अनुसूची – १ (ख)
(नियम ३ संग सम्बन्धित)
फ्रिक्वेन्सी मोडुलेशन प्रसारण प्रणालीको स्थापना गरी कार्यक्रम प्रसारण गर्ने
इजाजतपत्रको लागि दिइने निवेदन

श्री ……………………

राष्ट्रिय प्रसारण नियमावली, २०५२ को नियम ३ बमोजिम फ्रिक्वेन्सी मोडुलेशन प्रसारण प्रणालीको स्थापना गरी कार्यक्रम प्रसारण गर्ने इजाजतपत्र पाउनको लागि देहायका विवरणहरू खुलाई यो निवेदन गरेको छु । छौं ।
१. निवेदकको,

(क) स्थायी ठेगाना –                         (ख) अस्थायी ठेगाना –
जिल्ला ः–                                          जिल्ला ः–

नगरपालिका ।  गा.वि.स. नगरपालिका । गा.वि.स.
वडा नं. ः–                                      वडा नं. ः–
गाउँ । टोल ः–                               गाउँ । टोल ः–
२. निवेदकको नागरिकता ः–
३. प्रसारण संस्था वा व्यक्तिको
(क) नाम ः
(ख) आर्थिक स्थिति (स्थिर तथा चालू पूँजी)
(ग) अनुभव ः–
(घ) प्राविधिक दक्षता ः–
४. प्रसारण प्रणाली स्थापना हुने ठाउँ र प्रसारण केन्द्र ः–
५. प्रसारण हुने क्षेत्र र जनसंख्या ः–
६. प्रसारण शुरु हुने मिति ः–
७. प्रसारणको माध्यम ः–
८. प्रसारणको क्षमता ः–
९. प्रसारण गर्दा प्रयोग गरिने
(क) फ्रिक्वेन्सी (ख) बैण्ड
(ग) च्यानेल (घ) ट्रान्समिटर
(ङ) एण्टेना

१०. प्रसारण गर्दा प्रयोग गरिने उपकरणहरू ः–
११. प्रसारण सम्बन्धमा उपभोक्ता तथा अन्य व्यक्ति वा निकायसंग गरिएको सम्झौताः–
१२. प्रसारणमा प्रयोग हुने भाषा ः–
१३. प्रसारणको समय र समयावधि ः–
१४. प्रसारण गरिने कार्यक्रमहरू ः–

माथि लेखिएको व्यहोरा ठीक साँचो छ, झुट्टा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।

निवेदकको ः–
सही ः–
नाम ः–
मिति ः–

द्रष्टव्य ः–निवेदकले सम्बन्धित विषयमा अनुभवी तथा ख्यातिप्राप्त व्यक्ति वा मान्यताप्राप्त अनुसन्धानात्मक संस्थाबाट आफुले इजाजतपत्र लिन खोजेको विषयको आर्थिक, प्राविधिक तथा व्यावसायिक पक्षमा विस्तृत अध्ययन गर्न लगाई सोको प्रतिवेदन निवेदनसाथ संलग्न गर्नु पर्नेछ ।